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COTISATION 2010

Correspondance : Christiane Féral-Schuhl, Cabinet FERAL-SCHUHL/SAINTE-MARIE, 9 rue Royale, 75008 Paris

Informations : Cette adresse email est protégée contre les robots des spammeurs, vous devez activer Javascript pour la voir.

Personne Morale


Organisme...............................................................................................
Service ................................................................................................
Adresse ................................................................................................
........................................................................................................

Représentée par (*) :

(1) Nom et prénom ......................................................................................
Fonction................................................................................................
Téléphone ..............................................................................................
E-mail (indispensable)(**)..............................................................................


(2) Nom et prénom ......................................................................................
Fonction................................................................................................
Téléphone ..............................................................................................
E-mail (indispensable)(**)..............................................................................


(3) Nom et prénom ......................................................................................
Fonction................................................................................................
Téléphone ..............................................................................................
E-mail (indispensable)(**)..............................................................................


Personne Physique


M. / Mme / Mlle :
Nom.....................................................................................................
Prénom .................................................................................................
Profession..............................................................................................
........................................................................................................
Adresse ................................................................................................
........................................................................................................
CP...................Ville..............................................................................
........................................................................................................
Téléphone...............................................................................................
Mobile .................................................................................................
E-mail (indispensable) (**)
........................................................................................................


Adhère ou renouvelle son adhésion à l’ADIJ en qualité de :

  • Personne morale 380 € Personne physique 100 €
  • Personne morale partenaire ADIJ 700 € Bienfaiteur personne physique 200 €
    (*) Pour une cotisation « personne morale » 3 individus au total peuvent représenter l’organisme. Il est donc important de donner le nom et l’adresse email de ces personnes.
  • Etudiant (joindre copie de la carte svp) 20 €

Règlement par :

  • Chèque, à l’ordre de ADIJ
  • Virement bancaire :

Banque BNP Paribas
67 rue de Bretagne, 75003 Paris (France)
Code banque 30004
Guichet 02790
Numéro de compte 00010107614
Clé RIB 48
Numéro IBAN : IBAN FR76 3000 4027 9000 0101 0761 448
Code BIC : BNPAFRPPPBY

 


(**) En adhérant à l'ADIJ, je consens à recevoir par mail les messages d'information relatifs aux « Mardis » et autres manifestations de l'ADIJ


A ................................................................, Le ....................................2010
Signature :